Особенности сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте.

Единого определения понятия "пожилой возраст" не существует. Применительно к
медицинским рекомендациям в развитых странах наиболее часто определение "пожилой
возраст" относится к лицам старше 65 лет.
Значительный прирост распространенности СД у лиц пожилого возраста связан с целым
рядом особенностей, характеризующих физиологическое изменение метаболизма
углеводов при старении организма.
Возрастные изменения толерантности к глюкозе характеризуются следующими
тенденциями.
После 50 лет за каждые последующие 10 лет:
Гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л
Гликемия через 2 ч после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л
Как следует из обозначенных тенденций, наибольшие изменение претерпевает гликемия
после еды (так называемая постпрандиальная гликемия), в то время как гликемия натощак
с возрастом изменяется незначительно.
Как известно, в основе развития СД 2 типа лежат 3 основных механизма:
сниженная чувствительность тканей к инсулину (инсулинорезистентность),
неадекватная секреция инсулина в ответ на пищевую нагрузку,
гиперпродукция глюкозы печенью.
Для того чтобы понять особенности возрастных изменений толерантности к углеводам,
необходимо проследить, какой же из механизмов, лежащих в основе развития СД 2,
претерпевает максимальные изменения по мере старения организма.
Чувствительность тканей к инсулину
Снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) является
основным механизмом, приводящим к нарушениям углеводного обмена у людей с
избыточной массой тела. У лиц пожилого возраста выявлено снижение чувствительности
периферических тканей к инсулину и, соответственно, снижение захвата глюкозы
периферическими тканями. Этот дефект в основном выявляется у пожилых лиц с
избыточной массой тела. Пожилой возраст привносит с собой множество дополнительных
факторов, усугубляющих имеющуюся инсулинорезистентность. Это и низкая физическая
активность, и уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани,
утилизирующей глюкозу), и абдоминальное ожирение (нарастает к возрасту 70 лет, затем,
как правило, снижается). Все эти факторы тесно переплетены друг с другом.
Секреция инсулина
Снижение секреции инсулина является основным дефектом, лежащим в основе развития
СД 2 у лиц без ожирения. Как известно, секреция инсулина в ответ на внутривенное
введение глюкозы происходит в два этапа (две фазы): первая фаза – быстрая интенсивная
секреция инсулина, длящаяся первые 10 мин; вторая фаза – более долгая (до 60–120 мин)
и менее выраженная. Первая фаза секреции инсулина необходима для эффективного
контроля постпрандиальной гликемии.
Абсолютное большинство исследователей выявили существенное снижение первой фазы
секреции инсулина у лиц пожилого возраста без избыточной массы тела.
Возможно, именно с этим связано столь выраженное повышение постпрандиальной
гликемии (на 0,5 ммоль/л) каждое десятилетие после 50-летнего возраста.
Продукция глюкозы печенью
В многочисленных исследованиях, проведенных в 1980–1990-х гг. показано, что
продукция глюкозы печенью существенно не меняется с возрастом. Также не снижается и
блокирующее влияние инсулина на продукцию глюкозы печенью. Следовательно,
изменения метаболизма глюкозы в печени не могут лежать в основе выраженных
возрастных изменений толерантности к глюкозе. Косвенным свидетельством,
указывающим на нормальную продукцию глюкозы печенью у пожилых лиц, является тот
факт, что гликемия натощак (во многом зависящая от выброса глюкозы печенью в ночные
часы) с возрастом изменяется крайне мало.
Таким образом, в пожилом возрасте метаболизм глюкозы определяется двумя основными
факторами: чувствительностью тканей к инсулину и секрецией инсулина. Первый фактор
– инсулинорезистентность – более выражен у пожилых лиц с избыточной массой тела.
Второй фактор – сниженная секреция инсулина – доминирует у пожилых лиц без
ожирения. Знание основных механизмов развития СД 2 позволяет дифференцированно
подходить к назначению терапии у пожилых больных.
Диагностика и скрининг СД 2 в пожилом возрасте
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999
г.) для всей популяции в целом.
Диагностические критерии СД:
глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л
глюкоза капиллярной крови натощак >6,1 ммоль/л
глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г
глюкозы) >11,1 ммоль/л
Диагноз СД выставляется при двукратном подтверждении указанных значений.
При выявлении глюкозы плазмы натощак между 6,1 и 6,9 ммоль/л диагностируют
гипергликемию натощак. При выявлении гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой
между 7,8 и 11,1 ммоль/л диагностируют нарушенную толерантность к глюкозе.
СД в пожилом возрасте не всегда имеет выраженную клиническую симптоматику
(полиурию, полидипсию и др.). Часто это заболевание протекает скрыто, латентно и не
выявляется до тех пор, пока на первый план в клинической картине не выйдут поздние
осложнения СД – нарушение зрения (ретинопатия), патология почек (нефропатия),
трофические язвы или гангрена нижних конечностей (синдром диабетической стопы),
инфаркт или инсульт. Поэтому СД 2 в пожилом возрасте необходимо выявлять активно,
т.е. регулярно проводить скрининг на обнаружение СД в группах повышенного риска.
Наибольшие сложности в своевременной диагностике СД 2 у пожилых больных
возникают вследствие бессимптомного ("немого") течения этого заболевания –
отсутствуют жалобы на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю массы тела.
Особенностью СД 2 в пожилом возрасте является также преобладание неспецифических
жалоб на слабость, утомляемость, головокружение, нарушение памяти и другие
когнитивные дисфункции, которые уводят врача от возможности сразу заподозрить
наличие СД. Нередко СД 2 выявляется случайно при обследовании по поводу другого
сопутствующего заболевания. Скрытое, клинически невыраженное течение СД у пожилых
лиц приводит к тому, что диагноз СД 2 выставляется одновременно с выявлением поздних
сосудистых осложнений этого заболевания. По данным эпидемиологических
исследований, установлено, что в момент регистрации диагноза СД 2 уже более 50%
больных имеют микро- или макрососудистые осложнения:
ишемическая болезнь сердца выявляется у 30%;
поражение сосудов нижних конечностей – у 30%;
поражение сосудов глаз (ретинопатия) – у 15%;
поражение нервной системы (нейропатия) – у 15%;
микроальбуминурия – у 30%;
протеинурия – у 5–10%;
хроническая почечная недостаточность – у 1%.
Течение СД у пожилых лиц осложняется обилием сочетанной полиорганной патологии. У
50–80% пожилых больных СД 2 имеются артериальная гипертония и дислипидемия,
которые требуют обязательной медикаментозной коррекции. Назначаемые препараты
сами по себе могут нарушать углеводный и липидный обмен, что затрудняет коррекцию
метаболических нарушений у больных СД.
Важной клинической особенностью СД 2 в пожилом возрасте является нарушенное
распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым
гипогликемическим комам. Более всего у этой категории больных нарушена
интенсивность автономных симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, чувство
голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов.
Лабораторные особенности
Диагностика СД 2 у пожилых лиц затруднена не только в силу стертой клинической
картины данного заболевания, но и вследствие нетипичных особенностей лабораторной
диагностики. К ним относятся:
отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных;
преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50–70%
больных;
повышение почечного порога экскреции глюкозы с возрастом.
Отсутствие гипергликемии натощак и преобладание гипергликемии после еды лишний раз
указывает на то, что в пожилом возрасте при активном обследовании больных для
выявления СД 2 нельзя ограничиваться эпизодическими измерениями уровня глюкозы
плазмы (или капиллярной крови) только натощак. Их обязательно необходимо дополнять
определением гликемии через 2 ч после еды.
В пожилом возрасте при диагностике СД или оценке его компенсации также нельзя
ориентироваться и на уровень глюкозурии. Если у молодых людей почечный порог для
глюкозы (т.е. уровень гликемии, при котором глюкоза появляется в моче) составляет
около 10 ммоль/л, то после 65–70 лет этот порог смещается к 12–13 ммоль/л.
Следовательно, даже очень плохая компенсация СД не всегда будет сопровождаться
появлением глюкозурии.
Больные старческого возраста нередко обречены на одиночество, социальную изоляцию,
беспомощность. Эти факторы часто приводят к развитию психоэмоциональных
нарушений, глубоких депрессий, анорексии. Течение основного заболевания в этом
возрасте, как правило, осложняется присоединением когнитивных дисфункций
(нарушением памяти, внимания, обучаемости). Повышается риск развития болезни
Альцгеймера.
Особенности питания
Основные принципы питания больных СД 2 в пожилом возрасте не отличаются от
рекомендуемых для молодых пациентов – ограничение калорийности пищи с исключением легкоусвояемых углеводов. Но если больной в силу возрастных или
социальных особенностей (перечисленных выше) не в состоянии соблюдать диетические
рекомендации, то не следует на этом настаивать.
Особенности физической активности
Регулярный физические нагрузки очень желательны, поскольку повышают
чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность,
уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижают артериальное давление , но они
должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим
состоянием пациента, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний.
Рекомендуются прогулки по 30 - 60 мин ежедневно или через день. Более длительные
нагрузки не рекомендуются вследствие опасности ухудшения сердечно-сосудистых
заболеваний или провокации гипогликемии.
Медикаментозная терапия
В большинстве случаев пожилым людям с диагнозом диабет врачи назначают много
лекарственных препаратов. Иногда непросто принять во внимание все нюансы их
вероятной согласованности друг с другом. Пожилые диабетики нередко не
придерживаются назначений врача и переходят к самолечению, то прекращая назначенные
препараты, то назначая себе препараты без совета с врачом. Многие пожилые люди,
больные сахарным диабетом подвержены анорексии или глубокой депрессии. Их
пессимистическое состояние провоцирует нарушение режима приёма лекарственных
препаратов.
Анализ медицинской практики последних десятилетий доказал, что использование
слишком активного контролирования глюкозы в крови учащает случаи сильной
гипогликемии и смертности пациентов с диагнозом сахарный диабет 2-го типа. В связи с
этим стабилизировать показатель сахара в крови рекомендовано в щадящем режиме. В
процессе лечения сахарного диабета 2-го типа пожилым пациентам рекомендовано
осуществлять контроль и за показателем сахара в крови, и за холестерином,
триглицеридами и артериальным давлением. Эти коэффициенты следует держать в рамках
установленных норм во избежание усугубления заболевания. В случае отклонения
показателей от установленных норм в программу лечения вносятся коррективы: диета,
лекарства группы статинов, гипотензивные препараты.
Сегодняшняя медицина вооружена следующими способами борьбы с сахарным диабетом
2-го типа:
Лечение сахарного диабета 2-го типа без использования лекарственных препаратов
(диетическое питание и физические нагрузки);
Медикаментозная терапия сахарного диабета 2-го типа (таблетированные препараты);
Инсулинотерапия.